La imagen dio la vuelta al mundo. Un nene de cinco años en pijama, pelado y sonriente, juega con su hermana bebé, a pesar del plástico transparente que los separa. No pueden tocarse, pero se abrazan. El niño está dentro de una especie de burbuja, aislado en un ambiente completamente estéril y ella, que fue quien le salvó la vida, se divierte mirándolo y, desde el regazo de su mamá, estira un brazo hacia él: nada entiende, todavía, de caricias contraindicadas y riesgo de infecciones. Era el año 1988 y Matthew Farrow se acababa de convertir en la primera persona del planeta en recibir un trasplante de sangre de cordón umbilical –entonces, un tratamiento experimental–, para intentar curar la anemia de Fanconi que se le había declarado.
Matt vivía en Carolina del Norte, Estados Unidos, y tenía dos años y medio cuando sus padres se enteraron de que padecía esa enfermedad hereditaria, que afecta a la médula ósea y tiene muy mal pronóstico. A pesar de eso, se podría decir que tuvieron suerte. La mujer estaba embarazada y la médica que lo atendió en la Universidad de Duke les propuso algo que parecía de ciencia ficción: cuando naciera la beba, congelarían la sangre de su cordón umbilical (SCU) y viajarían a París. Allí, luego de ser sometido a un tratamiento para destruir su médula ósea enferma, le trasplantarían a Matt la sangre criopreservada que su hermana le legó. En el Hospital Saint Louis de la capital francesa, un grupo de especialistas trabajaba sobre el rol de ciertos componentes del cordón y la placenta (las células progenitoras hematopoyéticas o CPH) para poder restablecer, por ejemplo, el funcionamiento de un sistema inmunológico alterado. Y estaban listos para comprobar la hipótesis en un paciente. Si todo salía bien, les explicó, meses después el nene tendría una médula nueva y sana y podría llevar una vida (casi) normal.
La apuesta tuvo final feliz. Matthew ya sopló 33 velitas, está casado y es padre de un varón de 13 años.
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Pasaron 28 años de aquel trasplante pionero y hoy la posibilidad de usar la SCU para tratar enfermedades es a tal punto una realidad que genera enormes dilemas tanto entre quienes van a tener un bebé como entre quienes deben garantizar las prácticas médicas que se realicen a partir de ellos. Expectativas, temores, desconocimiento y mensajes contrapuestos forman un combo que muchas veces confunde, y atenta contra la toma de decisiones informadas en un tema tan sensible como “la salud de nuestros hijos”.
Las tan mentadas las células progenitoras hematopoyéticas (CPH), que recién en 1974 se descubrió que estaban presentes en la sangre del cordón umbilical, se encuentran en la médula ósea y tienen la capacidad de autorenovarse y dar origen permanentemente a todos los tipos celulares que forman la sangre. Desde los glóbulos rojos hasta los blancos y, por supuesto, las plaquetas. Son células todoterreno. “Madres” capaces de repoblar y ayudar a “mantener en forma” a la médula, el tejido esponjoso ubicado en la parte central de los huesos. Es por eso que se convirtieron en una suerte de Meca para las personas con enfermedades hematológicas. Y el cordón y la placenta, que hasta hace muy poco tiempo iban de la sala de partos directo al tacho de los desechos hospitalarios, se transformaron, según desde donde se lo mire, en una solución; un problema; una esperanza; una obsesión; o un negocio.
En la actualidad nadie duda de que las CPH son la mejor opción para tratar, y muchas veces curar, distintos tipos de leucemias, anemias, linfoma No-Hodkin, mieloma múltiple, errores metabólicos y déficits inmunológicos. Sin embargo, su rol para resolver cualquier otro tipo de patología, como muchas veces se las promociona, todavía es incierto.
“Las CPH son las células regenerativas mejor estudiadas y caracterizadas. De hecho, por el momento, son las únicas células madre y progenitoras aprobadas en el mundo para su utilización de rutina en la actividad clínica”, explica Ricardo A. Dewey, director del Laboratorio de Células Madre y Terapia Génica del Instituto de Investigaciones Biotecnológicas-Instituto Tecnológico de Chascomús (IIB-INTECH/CONICET-UNSAM), en el libro “Células madre de cordón umbilical. Discusión en la Argentina: entre mitos y realidades”.
Por el momento, el objetivo final de un trasplante de CPH, ya sea que provengan de la médula ósea de un adulto o de un cordón umbilical; hayan sido donadas por un familiar o un completo desconocido, es que reemplacen a las células madre enfermas y que, una vez en el nuevo “huésped”, comiencen a producir células sanguíneas sanas.
Pero las cosas no siempre son tan claras. Como advierte la doctora en filosofía Florencia Luna en un documento del Observatorio Argentino de Bioética de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO-Argentina): “En términos generales, la colecta de sangre de cordón umbilical plantea una serie de cuestiones científicas, médicas, éticas y de salud pública. Como en otros países, en la Argentina existe un desconocimiento generalizado sobre qué es dicha colecta, para qué se puede realizar, y qué resultados se esperan de ella”.
Llamado a la solidaridad. Se estima que sólo el 30% de quienes requieren un trasplante de médula tiene un hermano donante compatible, por eso en la gran mayoría de los pacientes se debe realizar búsquedas de sangre con un perfil genético similar. Esta necesidad hizo que en 1992, apenas cuatro años después de aquel primer trasplante exitoso, se crearan casi al mismo tiempo los primeros bancos públicos de SCU en el mundo: en Dusseldorf, Nueva York y Milán. Y se fueron multiplicando. En la actualidad, según la Bone Marrow Donor Worldwide (BMDW), una base de datos global que agrupa a 54 registros de 40 países, y a través de la que se puede hacer una búsqueda internacional de donantes, hay almacenadas unas 708 mil unidades de SCU. Y se estima que más de 30 mil pacientes ya tuvieron una nueva chance de vida gracias a la puerta que abrieron los médicos que trasplantaron a Matt.
En la Argentina, el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan abrió en 1996 un Banco de SCU emparentando, es decir, sólo para que aquellas familias del país que ya tengan un hijo con alguna enfermedad hematológica. Es para que puedan preservar –de manera gratuita– la sangre del cordón de sus nuevos hermanos y así tenerla disponible en cuanto se le indique el trasplante al hijo enfermo. Una década después, en 2006, se creó allí también el Banco Público, destinado a almacenar SCU proveniente de donaciones completamente altruistas y desinteresadas.
“Un banco concebido con fines altruistas democratiza el acceso a la salud a pacientes que lo necesitan y no tienen otros medios para realizarlo. Además, está el tema de la compatibilidad entre donante y paciente, que es altamente dependiente del origen étnico entre ambos. En la Argentina conviven alrededor de 30 pueblos originarios diferentes, con lo cual es necesario que las minorías étnicas tengan también posibilidades de utilizar este tipo de tratamiento. Si no lo hace el Estado, no lo hace nadie”, resume Dewey.
Silvina Kuperman, Jefa del Centro Regional de Hemoterapia y del Banco de Sangre de Cordón Umbilical del Garrahan, añade: “Buscamos cubrir las necesidades de nuestra población. Por eso cada vez más concentramos nuestros esfuerzos en maternidades alejadas de la Ciudad de Buenos Aires, las que asumimos que nos aportarán mayor diversidad genética. La relevancia estratégica de tener un banco de cordón público es conseguir representatividad, no cantidad. Para lo otro están los registros de médula ósea de adulto. O los registros europeos”.
El Banco Público del Hospital Garrahan forma parte del Registro Nacional de Donantes de CPH del INCUCAI, que trabaja en red con la BMDW. Esto significa que pone a disposición de esa red internacional el material tipificado existente en el país y que las muestras que almacena, se recolectan y preservan siguiendo estándares de calidad sumamente exigentes y compartidos por todos los bancos públicos del mundo. Según Belén Rodríguez Cardozo, directora del Registro Nacional de Donantes de CPH, en la actualidad hay 2.861 unidades “argentinas” de sangre de cordón inscriptas en la BMWD.
“La diferencia entre un donante adulto de CPH de médula y la sangre de cordón umbilical es que la última ni bien se la necesita está disponible, porque se extrae en la misma sala de parto sin implicar ningún riesgo ni para la mamá ni para el bebé, se la analiza en no más de 36 horas y si todo está bien se guarda criopreservada casi lista para ser usada”, explica Kuperman.
En cambio, “si un donante anotado en el registro del INCUCAI da positivo en una búsqueda, primero hay que contactarlo; volver a preguntarle si sigue interesado en donar; averiguar si tuvo alguna enfermedad desde que se registró; y recién entonces se realiza la extracción de médula, por lo general a través de una punción en la cresta ilíaca, que requiere internación. Todo esto lleva alrededor de seis meses”, sintetiza.
Cardozo resalta otro beneficio de las células obtenidas del cordón umbilical: “Presentan más inmadurez inmunológica que las provenientes de la punción, por lo que no se requiere una histoidentidad total entre donante y receptor”. O sea, es más sencillo encontrar una unidad que pueda ser tolerada y usada sin riesgo de rechazo.
Pero no todo es mágico. Las SCU también tienen su Lado B. Por ejemplo, una de las condiciones que hacen al éxito del trasplante es la “celularidad” de la unidad, es decir la cantidad de células madre que contiene. Y, como si fuera un remedio, a la hora del trasplante se calcula cuánto se necesita por kilo de peso del paciente, razón por la que los cordones suelen ser insuficientes para tratar a personas de más de 50 kilos.
Único en el país. En una habitación luminosa del Centro Regional de Hemoterapia del Hospital Garrahan están ubicados los dos bioarchivos que mantienen en nitrógeno líquido (a menos 196ºC) las 4.203 unidades de SCU almacenadas en el banco público. También ahí están los dos contenedores más pequeños –a simple vista no más sofisticados que un freezer hogareño– con las 741 muestras del banco relacionado.
“El del banco relacionado es el programa más eficiente que hay, porque un 25% de los cordones van a ser trasplantados. Es una probabilidad muy alta. Y los padres tienen la tranquilidad de saber que hay una unidad de sangre compatible guardada para su hijo enfermo”, explica Kuperman, quien asegura que aceptan el 100% de los pedidos de almacenamiento “porque lo tomamos como si fuera una indicación médica”.
En cambio, desde 2014 el Banco Público sólo recibe los cordones que provienen de bebés nacidos en las maternidades con las cuales tienen convenio: trece del interior del país (Chaco, Misiones, Santa Fe, Corrientes, Salta, Tucumán, San Juan), tres de la Ciudad de Buenos Aires (Sardá, Hospital Británico y Hospital Alemán), y una de San Isidro. “Esto quiere decir que en esos lugares se le ofrece a la madre la posibilidad de donar la sangre del cordón y ella puede aceptar o no. Pero no recibimos más las donaciones de quienes hayan tenido a sus hijos en otras maternidades”, aclara Kuperman.
“Tomamos esa decisión –continúa– para lograr la representatividad étnica, pero también porque nos dimos cuenta de que no nos resultaba efectivo aceptar cualquier muestra: mientras almacenábamos un 40% de las unidades que recibíamos de las maternidades con convenio, sólo lográbamos guardar un 14% de las que llegaban de cualquier otro sitio”.
Las razones detrás de esta diferencia tienen que ver, según la especialista, con la falta de entrenamiento de los obstetras y del resto del personal que participaba de la extracción. “La calidad del cordón depende mucho de distintas variables, como el momento de la colecta. Entonces, siguiendo el modelo de otros bancos del mundo, preferimos concentrar la capacitación en pocos lugares y sólo recibimos las donaciones realizadas en ellos”, informa Kuperman.
Aunque la decisión suena lógica, se enfrentan muchas veces a situaciones de angustia por parte de quienes quieren donar el cordón de sus hijos para poder ayudar a alguien enfermo. Al mes reciben alrededor de 100 consultas telefónicas y 200 por mail.
“Muchas madres se enojan cuando les decimos que no aceptamos cualquier muestra. La gente es solidaria y se sensibiliza ante ciertas situaciones. ‘¿Cómo Almita va a necesitar una médula y yo, que voy a tener un bebé sano, en un lugar hermoso, voy a tirar a la basura algo tan valioso?’, se preguntan”.
Kuperman acepta que es “difícil explicarles que también están haciendo algo por el país al permitirnos redireccionar los esfuerzos. Donar no es un derecho; el derecho lo tiene el paciente a recibir la prestación que necesita, cuando la necesita. Y que ésta sea accesible, equitativa y gratuita. Para ser donante hay que aplicar. Así como alguien que tuvo cáncer no puede donar, quien tiene a su bebé en una maternidad donde consideramos que las condiciones de extracción de cordón no son buenas, tampoco puede”.
La sugerencia para estos casos es “que una vez que pase el parto y la madre ya esté más tranquila puede anotarse en el Registro Nacional de Donantes de Médula Ósea del INCUCAI. Eso es tan útil como guardar un cordón. La diferencia es que hay que poner el cuerpo”.
Tomalo vos, dámelo a mí, me lo quedo yo. Las enormes posibilidades terapéuticas de la SCU –actuales y potenciales– dieron lugar también al negocio. Y a la par de los bancos públicos sin fines de lucro comenzaron a crearse bancos privados, donde las familias pagan a una empresa por la recolección, criopreservación y el almacenamiento de la sangre del cordón de su bebé. A cambio de una suma que, en promedio, va de los $15 a $22 mil por tomar la muestra y una tarifa anual de unos $2.300 por el mantenimiento, se aseguran la posibilidad de que el niño que la aportó pueda recurrir a ella en cualquier momento (a esto se llama trasplante “autólogo” o “autotrasplante”). El primer banco privado del país abrió en 2003 y hasta octubre pasado eran siete. Pero días atrás se anunció con bombos y platillos la inauguración de un nuevo banco privado, el primero en pertenecer a una empresa de medicina prepaga.
“Los bancos privados no son una competencia, porque no buscan la donación alogénica, para un tercero, sino el autotrasplante. El tema es que por ahora sabemos que la SCU sólo sirve para trasplante de médula ósea, y se ha visto que muchas de las enfermedades hematológicas, oncológicas e inmunodeficiencias ya vienen determinadas, o sea que también están en ese cordón. Esto hace que sea muy improbable que quien aportó la sangre pueda beneficiarse de ella”, dice Kuperman.
Por otra parte, mientras Dewey cita estudios que demostraron que es muy baja (del 0,01%) la probabilidad de que un recién nacido necesite un autotrasplante de CPH en sus primeros 10 años de vida, el informe de FLACSO menciona que “considerando exclusivamente las aplicaciones terapéuticas probadas actualmente, se calcula que la probabilidad de que un niño necesite sangre de su cordón umbilical antes de cumplir los 21 años es de aproximadamente 1 en 20.000. Y de que la use un miembro de su familia es de aproximadamente 1 en 14.000”.
Con todo, Kuperman reconoce que quizás, en un futuro, sí puedan ayudar a tratar enfermedades neurológicas u otras patologías, algo que se está investigando. “Ahora puedo opinar sobre lo que ya tiene respuesta; lo otro es abierto. Pero la presión social genera mucha angustia. Si a los futuros papás, que son una población extremadamente vulnerable, les venden ‘un seguro de vida’ para su hijo y tienen la posibilidad de pagarlo, ¿cómo hacen para decir que no?”.
Luego resalta un tema que no es menor: “A nosotros, el INCUCAI nos habilita y fiscaliza todos los años y estamos acreditados por la Asociación Americana de Bancos de Sangre. En cambio, no hay ningún organismo del Estado controlando cómo trabajan los bancos privados, más allá de habilitarlos como instituciones de salud. Los papás que guardan ahí están desprotegidos; ninguna instancia superior certifica que lo que almacenan es un producto de calidad”.
También genera polémica la falta de controles sobre la publicidad que hacen los privados. “Han desarrollado sólidas campañas promocionales tendientes a captar un mercado creciente. Convierten a la guarda de células de cordón en un servicio más, proponiendo descuentos y promociones y empleando conocidas estrategias de marketing (…) para promover la contratación del servicio”, puntualiza el documento de FLACSO. “Si bien el uso de este tipo de estrategias no está prohibido por la ley –aclara–, la pregunta que surge es si la pareja que decide preservar la sangre de cordón umbilical lo hace con la información relevante y necesaria para tomar una decisión autónoma, o si ésta descansa en otras consideraciones, como en la influencia de las personalidades mediáticas que promueven el servicio, expectativas irreales o presiones del entorno”. Según el trabajo liderado por Luna, la información de las páginas webs de estos bancos “es contradictoria, incompleta, engañosa, o incluso falsa”.
Con el objetivo de regular esto, en 2009 el INCUCAI emitió una resolución que, entre otras muchas cosas, obligaba a que los bancos privados cumplieran con determinadas normas de calidad y, además, debían estar habilitados (artículos 1 a 5). También impedía el uso exclusivamente autólogo (uso propio) de las CPH, a las que equiparaba a órganos para donación, y pretendía que todas las muestras almacenadas en forma privada estuvieran a disposición del registro del INCUCAI para poder ser usadas en trasplantes alogénicos (artículos 6 a 12).
La respuesta no se hizo esperar y con la mediática Marina Calabró como la cara visible de los afectados, un grupo de familias hizo presentaciones judiciales. Después de varias idas y vueltas, el tema llegó hasta la Corte Suprema de Justicia, que en 2014 declaró inconstitucional los últimos artículos de la norma. En síntesis, consideró que la prohibición a preservar sin donar era “un exceso en la reglamentación de un derecho”: que el INCUCAI no podía restringir el derecho de los padres a decidir libremente el destino de las CPH de sus hijos.
Tras conocerse ese fallo, el organismo especializado en trasplantes derogó la totalidad de su resolución y todo volvió a fojas cero.
“No se entiende por qué tomó esa decisión drástica y no derogó solamente los artículos 6 a 12, que eran los cuestionados por la Corte”, sostiene Fabiana Arzuaga, coordinadora de la Comisión Asesora en Terapias Celulares y Medicina Regenerativa del Ministerio de Ciencia e Innovación Productiva.
“Así, se viola un principio de coherencia normativa: ¿por qué los bancos privados van a tener un control de calidad diferente al del banco público, si hacen lo mismo?”, se pregunta.
Contactados acerca de cómo se fiscaliza a los bancos privados, desde la Coordinación de Asuntos Jurídicos del INCUCAI contestaron que a partir del fallo de la Corte y la posterior derogación de la norma, “el Ministerio de Salud asumió las competencias que se le asignan en el pronunciamiento judicial, como autoridad de aplicación en la materia; motivo por el cual no resulta posible dar respuesta desde este Organismo a la consulta realizada”.
Pero en la Dirección de Sangre y Hemoderivados del Ministerio insistieron en que “todo lo que tenga que ver con trasplante de células de la sangre queda bajo la órbita del INCUCAI”.
Arzuaga coincide con esta visión: “Sin lugar a dudas es el INCUCAI el órgano de control. De hecho, eso no se cuestionó en el fallo de la Corte. Con la posición que tomaron sus autoridades, se está generando un doble estándar en la regulación de un asunto que impacta en la salud pública. El Estado, como su garante, no habilita ni fiscaliza a los bancos privados como sí lo hace con el banco público. En consecuencia, el ciudadano que guarda SCU en ellos no tiene ninguna garantía de que cumplan con los estándares de buenas prácticas, tanto en la selección de unidades que guardan (viabilidad, potencia, etc), como en la gestión de las mismas y del banco en general”.
¿Cómo se podría resolver este limbo legal? Por ejemplo, con una ley dictada por el Congreso. Pero por el momento no hay proyectos que apunten a esto.
El tema está lejos de ser resuelto. Y no se trata de entronizar al banco público ni de denostar a los privados. De hecho, los expertos coinciden en que pueden convivir en armonía porque sus intereses y objetivos son diferentes. Eso sí, con reglas comunes y mensajes claros. Porque no sólo hay que proteger al bebé, también hay que cuidar a sus padres.