¿Quién te va a cuidar?

Los casquillos de las balas que mataron a Brian Thompson llevaban escritas tres palabras: “negar” (deny), “defender” (defend), “deponer” (depose). Thompson era el director ejecutivo de UnitedHealthcare, la unidad aseguradora de servicios de salud más grande de Estados Unidos. El que dispara ese 4 de diciembre es Luigi Mangione, nacido en Maryland, hace 26 años, en el seno de una familia siciliana. Tiempo atrás había sufrido la negativa de esa compañía a su tratamiento para un dolor crónico de espalda.

Las palabras “negar, defender y deponer” evocan al título del libro Delay, Deny, Defend (2010), del profesor de Derecho Jay M. Feinman, que analiza cómo las empresas de seguros usan tácticas burocráticas para no saldar nunca los reclamos de las personas usuarias: demorar el pago de los reclamos, denegar el pago completo y defender sus acciones para evitar la responsabilidad.

El asesinato despertó un malestar latente experimentado por muchos estadounidenses (tanto demócratas como republicanos). El FBI ahora está involucrado en el monitoreo de supuestos intentos de atentados contra la industria de seguros de salud. El sistema actual convirtió a la salud en un sector cada vez más atractivo por su alta rentabilidad al que se accede predominantemente a través de empresas de seguros de salud, organizaciones con y sin fines de lucro y programas financiados por el gobierno. Y los costos de salud que recaen sobre los pacientes son prohibitivos, aun en los programas gubernamentales.

Cuando se piensa el gerenciamiento de servicios de salud del mismo modo que una empresa rentable, se instrumentaliza el trabajo humano y deshumaniza tanto a pacientes como al personal de salud.

El escenario de fortalecimiento y enriquecimiento sostenido para las empresas de medicina prepaga, en paralelo con el desfinanciamiento sistemático e incertidumbre respecto de lo público, provoca daños tanto entre las personas que requieren atención como entre sus trabajadores.

Cuando se piensa el gerenciamiento de servicios de salud del mismo modo que una empresa rentable que provee otros servicios, se instrumentaliza el trabajo humano y deshumaniza tanto a pacientes como al personal de salud, produciendo un enorme sufrimiento.

Resulta inevitable asociar este evento con el creciente desfinanciamiento del sistema público de salud, conforme se fortalece el sistema de medicina prepaga en Argentina. En la Argentina, el sistema de salud está conformado por tres subsectores (el público, el de la seguridad social y el privado), es altamente desigual, expulsivo y se caracteriza por estar fragmentado y concentrado al interior de cada uno de los mismos. De acuerdo al informe sobre Coberturas de salud en Argentina, realizado por el Ministerio de Salud de la Nación en 2023, de las casi 700 empresas de medicina prepaga solo OSDE y Swiss Medical Group concentran cerca de la mitad de los afiliados, y de un total de casi 300 obras sociales nacionales solo el 5% concentra el 54% de los afiliados. No existe hoy un acceso efectivo a los cuidados y prestaciones de salud para toda la población. El tipo y la calidad de las prestaciones recibidas se ajustan a la capacidad de pago de las personas.

Las principales empresas de medicina prepaga —Galeno, Medicus, Medifé, Omint, OSDE y Swiss Medical— tuvieron ingresos de 6.800 millones de dólares promedio anuales en el período 2015 a 2020 y, en su conjunto, acumularon 44.400 millones de dólares. De acuerdo con el Centro de Economía Política Argentina, en 2022 son las seis empresas que concentraban el 76% de los poco más de 6 millones de abonados a la medicina prepaga. Al tiempo que se autorizaron aumentos que acumulan un salto de 87% en las cuotas de la medicina prepaga desde que empezó el 2022 (casi duplicando la inflación acumulada) y la prórroga de beneficios impositivos que fueron implementados durante la pandemia.

De casi 700 empresas de medicina prepaga solo 2 concentran cerca de la mitad de los afiliados; de un total de casi 300 obras sociales nacionales solo el 5% concentra el 54% de los afiliados.

Según la revista Mercado, en 2022 OSDE y Swiss Medical se encontraban en el puesto 24 y 25 entre las empresas con mayor facturación del país, justo después de Mercado libre. En 2023  descendieron a  los puestos 43 y 46 pero continúan formando parte  del núcleo duro de la cúpula empresaria, es decir, las 50 empresas más grandes del país. En 2024 es altamente probable que mejoren su posicionamiento en función de las políticas de gobierno actual vía tarifazos y de esta manera convalidar una recomposición fuerte de sus ingresos.

El crecimiento de las empresas de medicina prepaga en los noventa, explicado principalmente a partir de la política de libre elección de obras sociales, generó una disminución de la solidaridad inter e intra clase que caracterizaba el sistema de obras sociales. El principio de solidaridad en base a ingresos se fundamenta en la redistribución equitativa de los recursos recaudados mediante aportes obligatorios de los trabajadores y contribuciones de los empleadores. Este principio implica que las personas con mayores ingresos aportan proporcionalmente más al sistema, mientras que aquellas con ingresos menores o que requieren mayores servicios de salud pueden acceder a las prestaciones sin que el costo dependa directamente de su capacidad económica. La “libre” elección generó la posibilidad para quienes tienen mayores aportes de migrar a otras obras sociales que potencialmente ofrecieran mejores prestaciones, especialmente aquellas que tenían convenios con empresas de medicina prepaga. Al igual que otras políticas sociales de los noventa, la desregulación puede ser definida como parte de un proceso de “fragmentación regresiva”; se trata de un proceso que va desarrollando en su interior políticas diferenciales para los distintos segmentos de la clase trabajadora, mejorando la calidad y cobertura para los trabajadores de más altos ingresos al mismo tiempo que empeora la calidad y cobertura para los de menores ingresos.

Las principales empresas de medicina prepaga —Galeno, Medicus, Medifé, Omint, OSDE y Swiss Medical— tuvieron ingresos de 6.800 millones de dólares promedio anuales en el período 2015 a 2020. En su conjunto, acumularon 44.400 millones de dólares.

Si bien existe escasa información sistematizada sobre las denuncias realizadas por parte de las y los afiliados a las empresas de medicina prepaga, es posible identificar algunos trabajos y normativas que dan cuenta de las irregularidades en la prestación de sus servicios. En una investigación que realizamos sobre denuncias en el periodo 2000-2008 ante la Subsecretaría de Defensa del Consumidor de la Nación, identificamos entre los principales motivos los aumentos de cuotas, las negativas de cobertura de prestaciones y los cambios unilaterales de las condiciones del contrato. En lo que refiere a los reclamos por falta o incompleta cobertura, se observa que el 26,9 por ciento es sobre medicamentos. En segundo lugar, destaca la falta o incompleta cobertura en tratamientos, con un 24,7 por ciento. El 20 por ciento son denuncias que se iniciaron por la falta o incompleta cobertura en operaciones (20% del total). Se destaca que los incumplimientos en su mayoría se referían a las prestaciones establecidas en el Programa Médico Obligatorio (Luzuriaga, 2012). Desde la Clínica Jurídica UBA-CELs se observa, especialmente durante la primera mitad de 2019, un fuerte aumento de las consultas vinculadas a salud. El número se incrementó más de seis veces entre 2017 y 2018. En su mayoría, las problemáticas están asociadas a la falta de cobertura de prestaciones por parte de efectores públicos, privados y obras sociales (Luzuriaga et al, 2020).

Durante el gobierno de Barack Obama (2009-2017) se intentó dar respuesta a los problemas estructurales del sistema con la Ley de Cuidados de Salud Asequible (Affordable Care Act), conocida como Obamacare, sancionada el 23 de marzo de 2010. Fue el resultado de intensos conflictos y negociaciones y, tal como se deduce del discurso del entonces presidente Obama, fue una reforma “amplia pero no radical”. Basándose en experiencias anteriores que intentaron sin éxito sancionar un seguro nacional de salud, el presidente Obama y los parlamentarios demócratas presentaron una solución híbrida (no basada en el modelo canadiense de pagador único ni en la financiación y provisión pública del modelo inglés). La ecuación encontrada para calibrar la intervención del Estado fue: universalización, preservación de agentes privados en la intermediación y prestación de servicios y control de precios. En un artículo publicado en O Globo, la investigadora brasileña Lígia Bahia hace un balance del Obamacare en relación a políticas previas dirigidas a responder a diversos problemas existentes en el sistema de  salud:

“En Estados Unidos predominó, hasta los años noventa, la idea de que la salud pública ofrecería poco a muchos. Quienes podían pagar no veían el sentido de un sistema universal. Si bien hubo desacuerdos, las políticas se orientaron a controlar los gastos. Las empresas de seguros de salud comenzaron a restringir la cobertura; y los empleadores, a pagar parcialmente las prestaciones asistenciales. Los ingresos de las clases medias estadounidenses se vieron presionados por los pagos de medicamentos y asistencia médico-hospitalaria. A los desempleados e incluso a los trabajadores vinculados a planes de salud se les negaba la asistencia por tener enfermedades preexistentes”.

En 2022 OSDE y Swiss Medical se encontraban en el puesto 24 y 25 entre las empresas con mayor facturación del país, justo después de Mercado libre.

Paradójicamente, las estrategias para regular los gastos no impidieron la suba de los costos de los seguros de atención. En la década de 2000 la propuesta de Obama  cuestionó los supuestos sobre las ventajas de los sistemas orientados al mercado, si bien al mismo tiempo expresaba la decisión de mantener alianzas con poderosas empresas del sector, bajo nuevos acuerdos contractuales. Con la ley las compañías de seguros ya no podrían cancelar la cobertura de las personas por alguna enfermedad, ni negarse a incorporar a personas con condiciones preexistentes o establecer límites a la cantidad de prestaciones anuales. Obama cerró su discurso diciendo: “Hoy firmo este proyecto de ley de reforma en nombre de mi madre, quien discutió con las compañías de seguros incluso mientras luchaba contra el cáncer en sus últimos días”.

La ley, sin embargo, no logró revertir problemas estructurales de falta de acceso a tratamientos y al endeudamiento de las familias. Casi quince años después de su sanción, el 9 de diciembre de 2024, Mangione es detenido en un local de McDonald’s y encima lleva un manuscrito que evidencia el estado de situación: Estados Unidos tiene el sistema de salud más caro del mundo, pero ocupamos aproximadamente el puesto 42 en esperanza de vida. United es la [indescifrable] compañía más grande de los Estados Unidos por capitalización de mercado, solo detrás de Apple, Google y Walmart. Ha crecido y crecido, pero nuestra esperanza de vida, ¿qué? No. La realidad es que estos [indescifrable] se han vuelto simplemente demasiado poderosos y continúan abusando de nuestro país para obtener inmensos beneficios porque el público estadounidense se lo ha permitido.

El periodista Ken Klippenstein publica el texto completo en su página web personal. Los principales medios norteamericanos recortan  de este escrito fragmentos aislados que evidencian la ira de este jóven. Sin embargo, el manifiesto apunta al sistema sanitario estadounidense, uno de los más caros del mundo y, a la vez, uno de los menos eficientes entre los países desarrollados. Una nota publicada en la web de la Escuela de Salud Pública de Harvard en enero de 2020 se titula “The most expensive health care system in the world” (el sistema de salud más caro del mundo), en clara alusión al sistema de salud norteamericano. Ahí citan la entrevista a dos docentes investigadores de esa institución donde plantean las razones del elevado costo en salud. En primer lugar, el país nunca estableció un límite máximo para los costos de tratamientos novedosos como pueden ser nuevas drogas o trasplante de órganos, entre otros. Otra razón es que las compañías aseguradoras de salud exigen cada vez mayor evidencia a los médicos, pacientes y hospitales para probar que un tratamiento es necesario. Además, cada vez hay más intermediaciones burocráticas e n las organizaciones prestadoras y financiadoras que deciden cómo y cuánto pagar a los médicos y a los hospitales por sus servicios. Eso resulta complejo ya que cuánto se paga depende de decisiones vinculadas a los cálculos financieros de la empresa de seguros, más que de las necesidades de salud de las personas usuarias. Otra de las razones es el poder que tiene en el mercado la industria farmacéutica y de aseguradoras: cuanto más poder, más caro el servicio prestado. La industria vinculada a compañías farmacéuticas y a la salud ocupa el cuarto lugar en rentabilidad mundial después de las empresas de tecnología —Google, Apple, Microsoft y Alphabet—, energía —petróleo y gas— y finanzas y seguros —bancos globales como JP Morgan y aseguradoras—.

El crecimiento de las empresas de medicina prepaga en los noventa, explicado principalmente a partir de la política de libre elección de obras sociales, generó una disminución de la solidaridad inter e intra clase que caracterizaba el sistema de obras sociales.

Si bien Mangione en su escrito manifiesta haber planeado este crimen en soledad, la genealogía de este asesinato es social, y encuentra su origen en la injusticia a la que se enfrentan todas aquellas personas a las que les niegan a diario un tratamiento, les dilatan la resolución de una demanda y se endeudan de por vida ante un problema de salud o mueren por la falta de acceso a un tratamiento o a una droga recomendada médicamente. El beneficio económico de una élite empresarial no redunda en una mejor calidad de vida y salud de las personas, incluso de aquellas que eligen tales empresas para asegurar su salud.

Luego de varios intentos fallidos por regular las empresas de medicina prepaga, la Ley 26.682 de 2011 buscó colocar un cierto freno a las prácticas abusivas de las mismas y a la desprotección de las personas afiliadas. Se  destaca el límite referido al periodo de carencia, prohíbe el rechazo de afiliación a personas con enfermedades pre-existentes así como establece topes para los aumentos de cuotas, entre otras. También hace referencia al desarrollo de un sistema de información patrimonial y contable de las empresas. Se establece la creación de un registro nacional de las mismas (R.N.E.M.P); se definen funciones de fiscalización del pago de las prestaciones realizadas y facturadas por Hospitales Públicos u otros efectores del sector público; se implementan mecanismos que garanticen la disponibilidad de información actualizada sobre las entidades respecto de las condiciones y planes ofrecidos por cada una de ellas; se disponen mecanismos en todas las jurisdicciones para recibir reclamos de los usuarios y prestadores del sistema; y se exigen informes demográficos, epidemiológicos, prestacionales y económico-financieros. Otro aspecto relevante es la creación de una comisión permanente conformada por representantes del Ministerio de Salud y el Ministerio de Economía y Finanzas Públicas como órgano de articulación de las funciones mencionadas.

Doce años después, el DNU 70/2023 modificó aspectos sustanciales de esa ley y se produjeron importantes retrocesos en términos de protección a las personas usuarias de la medicina prepaga. De acuerdo a un informe de la RAIIS sobre el impacto del decreto en las políticas de salud, se eliminó la capacidad del Ministerio de Salud de la Nación (MSAL) de fiscalizar y garantizar la razonabilidad de las cuotas y los planes prestacionales. Esto significa que el MSAL dejaría de revisar y autorizar los valores de las cuotas de los planes de salud, los modelos de contratos que serán celebrados entre la empresa y el afiliado; los planes prestacionales; la presencia o no de cláusulas abusivas, entre los aspectos más destacados. Es particularmente grave la eliminación de la función otorgada al MSAL para garantizar la cobertura de salud, a través de una empresa de medicina prepaga, a las personas afiliadas cuya prepaga cierre, quiebre o entre en cesación. El MSAL, en tanto autoridad de aplicación, cuenta con la información sectorial que le permite evaluar la adecuación y razonabilidad de los aranceles, los tipos de contratos y la red prestacional. Situación que resulta prácticamente imposible para un/a ciudadano/a.

La nota publicada en Página 12 en abril de 2024 por Alfredo Zaiat, a partir de la marcha atrás de las medidas de liberalización de precios “Las prepagas y el caos organizado del sistema de salud” evidencia el desconocimiento del gobierno respecto de la comprensión del funcionamiento del sistema de salud en su conjunto y la dificultad para intervenir sobre un aspecto de un subsector concentrado y con múltiples articulaciones e incidencias con los otros subsectores del sistema de salud.

El manifiesto de Luigi Mangione apunta al sistema sanitario estadounidense, uno de los más caros del mundo y, a la vez, uno de los menos eficientes entre los países desarrollados.

A lo largo del 2024 se acumularon amparos, cautelares y fallos para frenar los abusos del sector. Según diversas fuentes, hasta abril del 2024 se registraron 80 fallos contra OSDE y Swiss Medical. Entre las denuncias se destacan problemas asociados a la cobertura de prestaciones, aumento de cuotas, prestaciones por discapacidad y negativas de afiliación.

Las prepagas aumentaron 241% acumulado entre diciembre de 2023 y diciembre de 2024. Un informe del CELS (2024) señala que esos aumentos promueven la migración de afiliados hacia el sistema de obras sociales y al sistema público de salud, algo que ocurre mientras se desfinancia el sector público, que ya atiende a un 33% de la población. Además, las personas con discapacidad o con patologías crónicas no pueden renunciar a la prepaga porque si lo hacen encuentran enormes obstáculos para contratar un nuevo seguro médico.

Si indagamos en quiénes se benefician encontramos algunas respuestas a estos problemas. Un balance del primer año de gobierno de Milei realizado por Hernán Letcher y Julia Strada indica que en el sector salud, las prepagas se vieron habilitadas a aumentar sus precios sin regulación. Pese a que el gobierno luego denunció la cartelización y limitó los incrementos, sólo fue temporal. Los resultados fueron claros: el vocero presidencial, Manuel Adorni, anunció que la Comisión Nacional de Defensa de la Competencia (CNDC) imputó por presunta cartelización a las empresas de medicina prepaga, a la Unión Argentina de Salud y al principal accionista de Swiss Medical  Group, Claudio Belocopitt.

La Clasificación Internacional de Enfermedades que permite la elaboración de estadísticas sobre las causas de muerte, distingue las defunciones provocadas por “causas externas” (suicidio, homicidio y accidentes fatales) de aquellas de origen orgánico o fisiológico. Las muertes provocadas por las llamadas “causas externas” suponen un grado de participación humana, que pueden ser pensadas como el resultado de las prácticas y las interacciones entre las personas. 

En los últimos tres meses hemos tenido noticias de al menos tres suicidios entre trabajadores de la salud en Argentina. Si bien no puede establecerse una asociación directa entre el trabajo y la decisión de quitarse la vida, se remite como contexto de esos trabajadores a las condiciones de trabajo y los magros salarios.

El estudio internacional HEalth caRe wOrkErs Study (HEROES) analizó el estado de la salud mental de los equipos de salud que han trabajado asistiendo a la población durante la pandemia de COVID-19 en la Región de las Américas (OPS, 2022). Lo que aparece es un elevado porcentaje de malestar psicológico, síntomas depresivos e ideación suicida del personal de salud, comparado con los valores previos a la pandemia y con los datos disponibles para la población general. Entre los factores asociados a estas cifras se encontró la falta de apoyo económico, psicológico y en el cuidado de personas mayores, la preocupación por el contagio de seres queridos, el contacto directo con pacientes con COVID-19, conflictos con familiares de estos, el trabajo remoto, la muerte de otros trabajadores de la salud y el cambio en las funciones laborales. El estudio expone una brecha significativa en la disponibilidad y el acceso a los cuidados de salud mental, especialmente en América Latina, dado que no han identificado políticas públicas específicas de salud mental desarrolladas por estos gobiernos alertando así sobre la urgencia de su implementación.

Hace más de 100 años el sociólogo francés Emilè Durkheim postuló que la magnitud y las variaciones de las tasas de suicidios podían explicarse a partir de las creencias colectivas y el tipo de vínculos que predominaban en cada sociedad. Era la densidad del tejido social lo que posibilitaba que un mayor o un menor número de personas decidiera quitarse la vida. Durkheim ha mostrado que el suicidio no es un acto individual sino colectivo, del mismo modo puede plantearse que el asesinato Brian Thompson condensa las injusticias e inequidades de un sistema cuya rentabilidad extraordinaria es proporcional a la crueldad con la que trata a personas que, aún pagando un seguro de salud privado, se les niega un tratamiento, se defiende esa negativa y se la sostiene.

23/01/25.