Roxana tiene 52 años, es profesora de lengua y casi nunca se enferma. Hace cuatro años viene posponiendo sus controles ginecológicos porque no le gusta ir al médico. Durante el almuerzo en uno de los colegios secundarios donde trabaja, se arma una charla entre varios profesores. Uno de ellos pregunta si alguien sabe algo de Alicia, su compañera de 48 años, que está de licencia porque le encontraron un cáncer de mama, le hicieron una mastectomía y ahora tiene que hacer radioterapia y después quimioterapia.
—Ayer hablé con ella. Está bien. En realidad nunca se sintió mal, pero lo que la asusta es la quimio —dice Patricia, de 45 años.
—¿Cómo le encontraron el cáncer? —pregunta Roxana, preocupada.
—Con una mamografía. Ella no se palpaba nada —contesta Patricia—. A mí hace un mes me hicieron una biopsia porque me salió mal la mamografía, pero por suerte no fue nada.
Mientras hablan de Alicia se acuerdan de Mónica (aunque nadie se anima a mencionarla): hace tres años se había palpado una dureza y falleció el año pasado de un cáncer de mama galopante, a los 63 años.
Sin saberlo, los profesores, mientras conversan sobre diferentes problemas de salud, están mezclando enfermedades reales con hallazgos preventivos y a los enfermos clásicos con los nuevos enfermos.
Raúl comenta que tiene presión alta y debe tomar una pastilla todos los días; acaba de darse cuenta de que hoy no la tomó. Jorge dice que su mujer lo persigue con el colesterol, pero que él no le da bolilla porque no siente ninguna molestia.
—Sí. Vos te sentirás bien, pero el daño es silencioso. Mi suegro nunca le dio bola a la diabetes y el año pasado tuvieron que amputarle la pierna —dice Enrique.
—La diabetes es distinta porque da síntomas —retruca Raúl.
—No te creas —interviene Patricia— a mi cuñada le diagnosticaron diabetes y no sentía nada, fue al médico a hacerse un control y tenía alta el azúcar, no muy alta, un poco alta nada más, pero ya es diabética, ¡menos mal que se la encontraron a tiempo!
Diego tiene 33 años y se queda callado. Hace una semana su padre lo citó en un café, le contó que había ido al médico a hacerse un control y que le encontraron un cáncer de próstata y lo van a operar.
Diego es profesor de biología. Lo conocí el año pasado en una charla que dimos dos médicos de familia en un curso para profesores de ciencias. A partir de entonces nos encontramos varias veces para hablar de diversos temas científicos. Cuando se enteró del diagnóstico de su padre me llamó por teléfono.
—¿Correspondía que a mi viejo le pidieran ese análisis de sangre? —me preguntó, bastante angustiado.
—Y… depende. Algunos médicos están de acuerdo y otros no tanto. Pero igual el diagnóstico ya está hecho.
¿Tiene buena relación tu papá con su médico?
—Sí, creo que sí —dijo Diego.
—Entonces me parece que lo mejor es que haga lo que él le recomiende —le dije yo.
También me preguntó si yo pensaba que tenía sentido que le sacaran la próstata. Le dije que la cirugía era el tratamiento estándar de este tipo de tumores.
Esa noche Diego se quedó buscando información en Internet. Primero encontró el significado de la palabra rastreo: detección precoz de ciertas condiciones o enfermedades cuando son asintomáticas. Cuando se utiliza en casos de cáncer de próstata es una práctica preventiva muy controvertida. Leyó varios artículos y uno de ellos decía que varios grupos médicos consideran que no está recomendado ya que sus desventajas son mayores que las ventajas.
Le interesaron esos debates. Se enteró de que existen grandes discusiones en relación con la utilidad de la mamografía, sobre todo en las mujeres menores de 50 años, y que muchas voces se alzan para exigir a los médicos que describan mejor a sus pacientes cuáles son los beneficios y perjuicios de buscar enfermedades en las personas que no tienen síntomas. Leyó un artículo que le gustó mucho donde se explicaba que la detección precoz de algunas condiciones (muy pocas, menos de las que la gente cree) puede salvar algunas vidas, pero que las personas que participan se exponen a hacerse muchos estudios y a tratar enfermedades que no los van a matar.
La detección precoz del cáncer de mama, por ejemplo, se realiza con una mamografía cada uno o dos años. El 50% de estas mujeres tendrán un resultado dudoso a lo largo de diez años. Al 8% de ellas se les realizará una biopsia que finalmente no será cáncer: estas situaciones se conocen como falsos positivos y suelen causar mucha ansiedad.
Pero lo más difícil de comprender para quienes no se dedican a la medicina -y para muchos médicos también- es que de trece mujeres a las que se les detecta un cáncer de mama mediante un rastreo, y se les realiza el tratamiento (que suele ser cruento ya que implica cirugía y/o radioterapia y/o quimioterapia), se le salvará la vida sólo a una de ellas. Las otras doce no iban a morir por la enfermedad. A estos doce diagnósticos de más, se los conoce como sobrediagnóstico, pero esta es una situación inherente a toda detección precoz y es imposible saber cuál es la mujer que se benefició con el tratamiento y cuál no.
Diego se quedó leyendo toda la noche, pero Internet es inabarcable y hay demasiadas perspectivas y foros con visiones encontradas, así que a la mañana siguiente volvió a llamarme por teléfono. Me dijo que creía que el médico de su padre había estado mal, porque él estaba lo más bien y la medicina lo había metido en un problema. Insistió en que yo le respondiera si ese médico había estado mal o bien. Le dije que la cosa no funciona así; debemos salirnos un poco de la dualidad metafísica a la cual usualmente nos quieren llevar: la mayoría de los actos médicos no están ni bien ni mal, sino que flotan en un mar de incertidumbre. Están fuertemente influidos por el contexto y el intersticio. Las cosas que ocurren en un consultorio son demasiado complejas como para dar una opinión desde afuera; cada paciente es distinto y los actos médicos están atravesados por diversos pareceres (de otros colegas, de familiares, de los medios de comunicación, etc.). Por eso yo prefería abstenerme de dar una opinión ya que desconocía cómo había sido la consulta de su padre. Diego me preguntó si yo indicaba el rastreo del cáncer de próstata y le contesté que no de rutina, pero no considero que hacerlo esté necesariamente mal.
Luego me pidió opinión acerca de las decisiones compartidas y le dije que representan un modelo muy sensato de trabajo clínico. Le conté que en el grupo médico en el que trabajo intentamos llevarlo a la práctica. Por ejemplo: les ofrezco a casi todos mis pacientes mayores de 50 años hacer rastreo de cáncer de colon porque es una práctica preventiva que disminuye la morbimortalidad por esa enfermedad (yo tomo la decisión de ofrecérselos). No les digo que deben hacerlo y listo: trato de ayudarlos a que sean ellos quienes decidan, describiéndoles lo que sabemos hasta ahora sobre este tema, y sus ventajas y desventajas. Muchos pacientes terminan diciéndome: “¿Pero Ud. qué me recomienda?” o “¿Ud. se lo hizo?”, y yo ahí les respondo que si les dijera lo que tienen que hacer ya no se trataría de una decisión de ellos.
Este es un modelo que intenta que el paciente pueda elegir en base a sus propios valores, creencias, expectativas y temores (y no en base a los valores, creencias, expectativas y temores del médico). Son compartidas porque el médico decide ofrecer una práctica, pero es el paciente, correctamente informado, quien toma la decisión hacerla (y no el médico). Y también son compartidas porque es un modelo interactivo lo más horizontal posible.
Traté de que Diego comprendiera mi postura. La medicina preventiva representa un avance importantísimo. En la Argentina y Latinoamérica el principal problema sigue siendo la falta de acceso a la prevención. Pero, en especial, las capas medias y altas urbanas que cuentan con mayores posibilidades, muchas veces reciben prestaciones que no son necesarias, o que se hacen de más, y en la mayoría de los casos no se les explica que la medicina preventiva tiene muchas ventajas, pero también algunas desventajas (sobre todo la detección precoz de la mayoría de las enfermedades).
Para que valga la pena rastrear una determinada enfermedad o condición, el diagnóstico y el tratamiento en forma precoz tienen que redundar en una menor mortalidad y en menores daños potenciales.
Muchos médicos de familia, entre los que me encuentro, solemos basar nuestras recomendaciones para el rastreo en la Fuerza de Tareas de Prácticas Preventivas de los Estados Unidos (USPSTF), porque es una institución bastante confiable. Según esta organización solamente hay algunas entidades en las que está recomendada la detección precoz en los adultos sanos: la hipertensión arterial, el colesterol alto, la diabetes, la infección por el VIH, el cáncer colorrectal, el cáncer de cuello uterino, el cáncer de mama (en las mujeres mayores de 50 años), la osteoporosis (en las mujeres mayores de 65 años), la obesidad, el consumo de tabaco, el consumo excesivo de alcohol, la depresión y la violencia doméstica.
No todas las organizaciones médicas piensan lo mismo. A mi juicio, las personas asintomáticas a quienes se les diagnostica por rastreo hipertensión arterial, o colesterol alto, o diabetes, o cáncer de mama, o cáncer de colon, u osteoporosis, no son enfermos en el sentido clásico del término, sino que pertenecen al grupo de los nuevos enfermos. Son personas asintomáticas, pero como la medicina les ha encontrado algo, sienten que ya no son sanas, y son tomadas como enfermos por las estadísticas. Es muy difícil comprender que ese hallazgo incipiente es muy diferente de la enfermedad avanzada (los enfermos clásicos), tan diferente que propongo llamar hallazgo preventivo vascular a la diabetes o a la hipertensión o a la hipercolesterolemia encontradas por rastreo (vascular porque la detección y el tratamiento precoz de estas condiciones tiene como objetivo evitar eventos vasculares, tales como el infarto cardiaco o cerebral, e incluso la muerte). Del mismo modo, al cáncer de mama encontrado por mamografía propongo llamarlo hallazgo preventivo mamario.
El objetivo de utilizar estos términos es que los nuevos enfermos sigan sintiéndose sanos y no se asusten en vano, ya que en realidad son personas sanas a las que se les ha encontrado un riesgo (o una condición) que puede implicar más riesgo. El problema más complejo de la prevención (y de la medicina en general) está relacionado con que los datos que conocemos (y a partir de los cuales tomamos decisiones) se obtienen a partir de lo que le ocurre a un grupo de personas, pero el devenir de cada persona es único. Al final, le dije a Diego que todos los datos en los que se basan las recomendaciones preventivas surgen de lo que le pasa a un grupo abstracto de personas (son datos epidemiológicos), pero lo que le pasa a su padre es real.
Al día siguiente, Roxana y Diego salen juntos del colegio hasta la parada de colectivo.
—Hace cuatro años que no me hago un chequeo… ¿Para vos debería hacerme uno? —pregunta Roxana.
— No sé. Preguntale a tu médico —responde Diego.
Las fotografías que acompañan este ensayo forman parte de “Quirugia”, la muestra/instalación que Gabriela Rojas presentó en 2006. Dice la autora: “Mi trabajo está basado en la estética médica. Sus objetos, escenarios, vestuarios, la teatralidad latente en sus rituales, la iluminación y la relación que todo esto guarda con la iconografía cristiana”. En esta obra, Rojas trabaja los conceptos de cura, cuidado, hospitalidad, confesión, carne, sangre, alivio y dolor, entre otros que se entrecruzan. “Intento reflexionar acerca de aquellos dispositivos que median los cuerpos –dice la fotógrafa-; el cristianismo con sus prohibiciones, la asepsia con sus telas, cofias y barbijos que esconden las expresiones y la tecnología con sus aparatos que fundan una nueva imagen de nuestros propios cuerpos y lo alejan del tacto y la escucha humana”.